高危前列腺癌的现状
流行病学数据表明，美国高风险疾病的发病率在初诊时呈上升趋势。这与美国预防服务工作组提出的 PSA 筛查建议的变化有关。
大多数低风险和极低风险疾病可以安全地选择积极的监测，而对于大多数中等风险疾病的男性，通过手术或放疗局部治疗是可以治愈的。
高危前列腺癌是一种异质性疾病，对其理想的治疗缺乏明确的共识。从以往经验上看，由于担心发病率、手术切缘阳性和肿瘤控制不足，高危前列腺癌的非手术治疗是首选。
与单纯 ADT 相比，放疗和雄激素剥夺疗法（ADT）联合治疗使高危前列腺癌患者的特异性死亡率（PCSM）降低。
高危局限性前列腺癌的定义随着当代影像学的发展而改变，并出现了治疗方法上的变迁。
克利夫兰诊所的 Wilkins 等将其最新观点发表在 Nature Reviews Urology 上，报告了根治性前列腺切除术的短期病理学和长期肿瘤学结果的差异性。外科单一疗法仍然适用于某些患者，而多数患者最好的治疗策略是多模式治疗。
目前研究的局限性
到目前为止，还没有前瞻性研究将高危前列腺癌患者的初次放疗与手术进行比较。但来自不同前列腺癌登记处的数据显示，在高危、局限性疾病的男性中，根治性前列腺切除术和盆腔淋巴结清扫术的使用增加了。
手术治疗增加的原因是多方面的，包括手术技术的改进、外科医生经验的增加以及局部高级别前列腺癌患病率的增加。此外，对于可能进行局部治疗的患者，最初的外科治疗提供了下一步通过挽救或辅助放疗进行进一步局部控制的机会。
初次手术也减少了对 ADT 的需要，ADT 是高危、局限性前列腺癌的初始放射治疗所必需的，众所周知它与心血管和认知的不良反应有关。
不同指南对高危前列腺癌的定义
高危（即临床侵袭性和局限性）前列腺癌根据直肠指诊检查的病变程度和病理分级，各个指南给出了不同的定义。
最早的风险类别是在 1998 年由 D'Amico 提出的，之后 D'Amico 修订版仍然是当前国家综合癌症网络（NCCN）高风险疾病定义的基础。
局部晚期疾病被分类为前列腺外浸润（即 T3-T4），无淋巴结侵犯（N0）或远处转移（M0），这与美国泌尿外科协会将临床分期 cT3 定义为局部晚期疾病一致。
然而，欧洲泌尿外科协会（EAU）将局部晚期前列腺癌定义为任何 PSA 水平、任何 GS 和 cT3–cT4 或临床结节阳性（cN+）疾病。
高危前列腺癌的风险分层
这些模型的一个潜在局限性是，它们是建立在前列腺切除队列的基础上的，这些队列主要由低风险和中等风险前列腺癌患者组成，因此，可能低估了高危疾病患者的转移和 PCSM 的风险。
为了反映这一局限性，NCCN 将高危前列腺癌分为高风险和极高风险两类，极高风险组被定义为主要 GS 为 5，≥ 4 活检针 GS 8–10 和/或 cT3b–cT4。这一定义已经在大型多机构的前列腺癌根治术男性队列中得到验证。
表 1 识别高危前列腺癌的预测因素
注释：bGS = 活检 Gleason 总分; GS = Gleason 总分; n = 患者人数.
为改善高危局限性前列腺癌患者的风险分层，专门开发了一些模型和风险组。回顾性前列腺切除队列的数据被用于将 NCCN 高危患者分为三个预后组：预后良好（即只有一个明确的高危因素）、中期预后（即 cT3-cT4 期和 PSA>20ng/ml）和预后差组（PSA>20ng/ml 和/或 cT3-cT4 期）。
预后良好亚组的男性更可能接受单独手术治疗，10 年前列腺癌特异性生存率为 95.4%，中预后组为 88.3%，预后差组为 79.7%。这种三个风险分类强调了即使在 NCCN 高风险类别中也存在的结果的异质性。
对高危患者进行外科治疗的主要临床挑战仍然是确定肿瘤对抗雄激素的敏感性、对放疗的潜在抵抗性和转移进展风险的生物学和临床特征。未来的前列腺癌风险分类策略可能依赖于临床、病理、分子和基因组风险数据。
在目前可用的基因组风险分类中，有两个（Decipher 和 OncotypeDx）已经证明可以预测哪些患者在根治性前列腺切除术后最高的转移风险和 PCSM。
在一项对 260 例中危（n = 76）或高危（n = 184）前列腺癌患者进行的单中心回顾性研究中，Decipher 分数与生化复发、转移和 PCSM 的累积发生率呈正相关。在对前列腺切除术后前列腺癌患者进行的五项研究的荟萃分析中，多变量分析显示 Decipher 分数是一个很好的转移预测因子。
在一项评估 17 基因面板 OnCatypeDX 前列腺活检试验的研究中，OnCatypeDX 风险评分增加 20 分，与根治性前列腺切除术的不良病理风险增加 3.3 倍和生化复发风险增加 2.7 倍相关。
这些基因组风险分类有可能帮助临床医生识别哪些患者最有可能受益于初始治疗后辅助放疗。然而，关于这些基因组风险分类的临床实用性的前瞻性数据是有限的，正在进行的临床试验有望提供进一步有意义的数据。
疾病分期的影像学模式
NCCN 和美国泌尿外科协会目前建议高危前列腺癌患者在诊断时应进行骨扫描和骨盆横切面成像，无论是否有腹部横切面成像，以确定疾病分期。
相比之下，EAU 指南建议活检前多参数 MRI 用于局部疾病分期，此外，骨扫描和腹盆成像用于转移筛查。
尽管有这些建议，但并不总是全部进行上述成像。在一项研究中，只有 62% 的高危前列腺癌患者接受了骨扫描以明确分期，而常规显像对侵袭性局限性和局部晚期前列腺癌的敏感性（约 40%）和特异性（82%）较差（表 2）。
99mTc 全身骨闪烁显像
骨疾病分期的标准成像方式以前是全身 99mTc 骨闪烁显像。这项技术的敏感性与较高的 PSA 水平、临床疾病分期和 Gleason 分级呈正相关，这表明对于具有高风险特征的患者，应考虑骨扫描。
CT、MRI（多参数 MRI）
CT 和 MRI 是广泛应用于局部分期的工具，但是这两种技术在检测淋巴结侵犯方面的敏感性较差（约 40%），主要是因为大多数转移淋巴结的直径小于 10 mm，低于常规盆腔和腹部 CT 和 MRI 的检测阈值。较新的成像方式具有更高的敏感性，如全身核磁共振成像，正逐渐取代传统的骨骼成像。
多参数 MRI 由 T2 加权成像、扩散加权成像和动态对比序列组成，具有良好的组织对比度，因此在评估某些前列腺癌比 CT 具有更好的准确性。
一项对 75 项研究的荟萃分析表明，多参数 MRI 检测前列腺外浸润的敏感性为 57%，特异性为 91%，检测精囊浸润的敏感性为 58%，特异性为 96%，T3 期疾病的检出率的敏感性和特异性分别为 61% 和 88%。
MRI 对检测前列腺外浸润和淋巴结受累具有足够的特异性，但缺乏足够的敏感性，这在局部前列腺癌分期中很重要。然而，高度特异性的多参数 MRI 检查结果可制定手术方案，局部晚期疾病可能需要更广泛的切除（例如膀胱颈或非保留神经的切除术），从而改善肿瘤的控制。
多项研究评估 PET-CT 中使用的各种示踪剂以提高高风险前列腺癌的分期（表 2），但目前缺乏 FDA 和欧洲药物管理局对这一适应症的批准。
18F-NaF-PET-CT 使用 18F 标记的氟化钠来检测高骨转移区域，对于检测骨转移有很高的敏感性但特异性较低，因此在临床实践中的应用有限。
11C 标记或 18F 标记胆碱的可用性有限，由于在预处理设置中检测淋巴结转移的敏感性较低（约 50%）。
合成氨基酸 18F-氟昔洛韦优先被前列腺癌细胞所吸收，与常规 CT 比较，18F-氟昔洛韦 PET-CT 显示优越性，FDA 目前批准这种 PET-CT 示踪物仅用于调查经最终治疗后 PSA 水平升高的男性前列腺癌的疑似复发。
尽管 18F 氟昔洛韦在检测原发性前列腺癌中的敏感性为 81.3％～92.5%，特异性为 50.0％～90.1%，但该技术未能优于多参数 MRI。
PSMA
前列腺特异性膜抗原（PSMA）是一种在前列腺癌细胞中过度表达的跨膜酶。这种酶的肿瘤表达增加与侵袭性病理标记物的增加相关，这表明 PSMA 靶向的 PET-CT 示踪物可能在检测低体积转移性前列腺癌方面显示出希望。已经开发了几种此类示踪剂（表 2），包括 68 Ga、18F-DCFBC 和 18F-DCFPyL。
PSMA PET-CT 在美国的可用性有限，该示踪剂主要用于临床试验。澳大利亚和一些欧洲国家已经广泛采用和使用了 PSMA PET–CT，大多数研究都是在治疗后或复发性疾病的情况下进行的。
PSMA PET–CT 对患者预后的影响仍有待阐明。在治疗前，一项前瞻性研究将 302 例高危前列腺癌（PSA ≥ 20 ng/ml，国际泌尿病理学会分组 3-5 或 ≥ cT3 疾病）患者随机分为 68 Ga PSMA PET-CT 或常规 CT 和骨扫描。PSMA PET-CT 比常规成像检测淋巴结和远处转移显示了更高的准确性（92% vs 65%）、更高的敏感性（85% vs 38%）和更高的特异性（98% vs 91%）。
然而，对于高风险、局限性疾病患者的临床分期和术中决策，这种有前途的方法的成本和效用仍然存在诸多问题。目前的 PSMA PET-CT 的敏感性仍不能检测 PSA 低水平或早期复发或转移。这种局限性反映在对非转移性去势抵抗性前列腺癌患者的临床试验结果以及许多辅助和/或挽救治疗试验中。
PSMA PET-CT 有可能重新定义某些患者的疾病分期，这将对他们的治疗产生影响。在某些情况下，当前的高水平证据或治疗指南可能无法为 PSMA 发现的处于更进展的疾病阶段患者的治疗提供明确的指导。
表 2 高危前列腺癌分期的影像诊断方法
外科治疗
高危局限性前列腺癌的外科治疗需要在肿瘤控制和功能结果之间取得复杂的平衡。少数研究报告了高危局限性前列腺癌患者行前列腺切除术后围手术期并发症是可接受的，因此认为手术是安全的。
对高危局限性前列腺癌患者行根治性前列腺切除术后功能结果两项研究报道了有限的数据；例如，控尿率为 91％～92%。其中一项研究报告性功能保留率为 64%；然而，另一项研究使用了非保留性神经的方法，没有报告治疗后勃起功能的数据。
大量研究表明，微创和开放手术治疗高危前列腺癌的疗效相当。因此，选择开放式和微创手术方式是由外科医生的偏好以及患者的临床情况决定的，目的是确保每个患者的围手术期、功能性和肿瘤结局都达到最佳。
手术前应充分考虑手术范围，手术范围要考虑以下因素：术前肿瘤风险、性功能和患者的意愿。决定是否保留性神经、性功能和控尿率，应平衡肿瘤的控制。如果怀疑膀胱颈受累，可能会进行膀胱颈切除和重建。
盆腔淋巴结切除术
NCCN 和 EAU 指南建议在淋巴结清除术有指征时进行扩大盆腔淋巴结切除术。扩大淋巴结清扫包括从闭孔窝和髂内外血管周围组织，直至髂总动脉至输尿管水平。超扩大淋巴结清扫术在肠系膜下动脉水平增加腹膜后清扫。扩大淋巴结清扫术至少能切除 75% 的转移性淋巴结。
到目前为止，还没有研究表明扩大淋巴结清扫对高危局限性前列腺癌患者的生存获益。然而，对于高危患者，应进行扩大的淋巴结清扫，因为这会增加阳性淋巴结的数量，从而提高分期准确性。
但是，应认识到这种清扫是以手术时间延长、淋巴囊肿形成率增加、淋巴瘘、血管损伤和手术的其他医源性后果为代价的。淋巴结清扫与深静脉血栓形成和肺栓塞的危险性相关，估计发生率为 3%。
目前，两个正在进行的临床试验（NCT01812902 和 NCT01555086）正在评估根治性前列腺切除术时淋巴结清扫的效果，并有望提供有关淋巴结切除术的肿瘤学益处和围手术期危害的数据。
众说纷纭：根治性前列腺切除术 or EBRT 加 ADT？
一项回顾性研究利用了 SEER 数据的最终结果，比较了 667 名接受根治性前列腺切除术的男性患者对比接受外照射治疗（EBRT）加 ADT 或 EBRT 加近距离放疗伴或不伴 ADT 的疗效。
与根治性前列腺切除术组相比，EBRT 加 ADT 治疗组显示出总体生存优势，而 EBRT 加 ADT 组的 PCSM 高于根治性前列腺切除组。
一项利用国家癌症数据库数据进行的回顾性研究发现，与未接受根治性前列腺切除术的男性相比，接受 EBRT 加近距离放疗的高危局限性前列腺癌患者的全因死亡率风险更高。然而，这些回顾性研究受到内在选择偏差和难以调整的混杂变量的限制。
在一项回顾性研究中，1809 名 GS 评分为 9-10 分的男性患者接受了根治性前列腺切除术（n = 639；中位随访时间 4.2 年）、EBRT 加 ADT（n = 734；中位随访时间 5.1 年）或 EBRT 加近距离放疗和 ADT（n = 436；中位随访时间 6.3 年）。
采用 EBRT 加近距离放疗和 ADT 治疗的男性 PCSM 为 3%，明显低于单纯行根治性切除术（12%）或单纯 EBRT（13%）。这一结果似乎表明，EBRT 加上近距离放疗和 ADT 与 Gleason 评分为 9-10 分的男性患者的预后更好。
这项研究的一个显著局限性是，根治性前列腺切除术组 75% 的患者患有 pT3-pT4 疾病，而 39% 的患者在治疗后有手术切缘阳性，这意味着单独手术不可能为 Gleason 评分为 9-10 的患者提供足够的局部控制。
然而，根治性前列腺切除术后在随访期间，辅助放疗和 ADT 的报告率在 pT3-pT4 疾病患者中为 8.7%，在手术切缘阳性的患者中为 11%。因此，目前尚不清楚前列腺切除组的男性是否接受了足够的辅助治疗，这可能会影响他们的预后。
一项使用国家癌症数据库（n = 43000）数据进行的大型研究发现，接受根治性前列腺切除术的患者与接受 EBRT 和 ADT 并用或不使用近距离放疗的患者的总死亡率没有差异。
相比之下，接受 EBRT 和 ADT 而不接受近距离放疗的患者的总死亡率高于接受根治性前列腺切除术的患者。这一发现表明，未经近距离放疗的 EBRT 和 ADT 低于其他两种治疗方法。
到目前为止，没有一级证据表明这些治疗方式中哪一种在治疗高危前列腺癌方面更为优越，目前尚不清楚。
支持根治性前列腺切除术的研究
EORTC 30001 是一个小型（n = 32）开放标签非随机两阶段试验，评估了 cT3 前列腺癌患者根治性前列腺切除术的安全性和可行性。本研究的终点是术后 3 个月检测不到 PSA，手术切缘阴性。由于手术切缘阳性率高于预期，研究在第一阶段（平均随访时间 10.3 个月）后中断。尽管如此，87.5% 的患者在 3 个月时检测不到 PSA。
前列腺癌检测和治疗（ProtecT）试验将 1643 例前列腺癌患者随机分为主动监测组、根治性前列腺切除术组和 EBRT 组。主要结果是随访时 PCSM（中位持续时间 10 年）。所有三组患者前列腺癌的死亡率相似：积极监测（1.5），外科手术（0.9）和 EBRT（0.7）。此外，在根据 PSA 水平、GS 和临床分期的亚组分析中，在前列腺癌的特异性生存率方面，三组之间没有观察到显著差异。
ProtecT 试验的随访数据显示，大约三分之一的参与者患有中危或高危疾病，因此本研究无法充分评估高危亚组的预后。尽管如此，这些结果可以推广到当代高危前列腺癌患者身上。
前列腺癌干预与观察试验（PIVOT）的队列（n = 731）数据显示，其中 157 例有高危疾病，随访时间长达 22.1 年，与观察组相比，前列腺癌手术获益。PIVOT 因其累计性差而著名，这使得本研究无法评估其主要终点，以及评估亚组（如高危疾病患者）的预后。
ProtecT 和 PIVOT 代表了来自接受根治性前列腺切除术的男性队列的当代数据（两个试验都在 2020 年发布了更新），其中确实包括一些高危患者。这两项试验强调了缺乏一级证据来指导高危前列腺癌手术治疗的临床决策。
SPCG-4 研究，将患有局限性前列腺癌的男性随机分配到观察等待或手术中，2018 年报告了经过 23.6 年跟踪监测的数据。13% 的受试者在术后的 Gleason 评分为 8 分或更高，46% 的受试者术后出现 pT3 病（高危疾病）。与那些被分配到观察等待的人相比，手术组的男性降低 PCSM（相对风险 0.55）。这一发现表明，来自 protect 试验和 PIVOT 的长期随访数据可以提高局部疾病治疗的准确性。
SPCG-15 研究是一项正在进行的随机对照试验，比较根治性前列腺切除术与放疗加 ADT 治疗男性局部晚期疾病。SPCG-15 的研究结果有望为高危局部晚期前列腺癌的治疗提供有用的数据；然而，这项研究始于 2014 年，目的是报告 10 年后的结果。
根治性前列腺切除术后病理情况
大量回顾性研究（表 3）对具有高危前列腺癌临床特征的男性根治性前列腺切除术的病理结果进行了描述。这些研究的显著差异在于手术切缘阳性率（27.0％～62.7%）、前列腺外浸润率（52.4％～92.2%）、精囊浸润率（23.1％～83.0%）和淋巴结受累率（10％～20%）。
关于高危、局限性前列腺癌患者病理结果的最新数据来自于多机构的一个系列研究，这些数据来自于 2005 年至 2015 年间接受前列腺切除术的 1981 名男性患者。在这项研究中，患有 NCCN 极高危前列腺癌的男性与高危疾病男性比较在病理检查中有较高的不良预后特征，如手术切缘阳性（37% vs 25%）、前列腺外扩张（80.7% vs 56.0%）和淋巴结受累（47% vs 15%）。
两组之间的这些实质性差异突出了外科手术切除范围标准化的挑战，以及基于术前和术中发现的个体化手术方法的重要性，以最大限度地控制局部肿瘤并使病理分期准确。
表 3 高危前列腺癌根治术后病理结果
注释：所有的值代表患病率。bGS，活检 Gleason 和；C，临床疾病分期；GS，Gleason 和；NR，未报告。所有患者均行根治性前列腺切除术。
回顾性研究报告了广泛的长期肿瘤预后，包括治疗失败、转移和 PCSM（表 4）。报告的 10 年生化失败率从 27.0% 到 73.0%，转移率从 5.0% 到 28%。PCSM 在 10 年为 3％～12%，到 20 年上升到 18.4%（表 4）。与 NCCN 高危患者相比，NCCN 极高危患者的生化失败率高（68.9% vs 44.1%），转移率高（19.5% vs 7.6%）和 PCSM 高（4.5% vs 0.6%）。
有意思的是，根治性前列腺切除术仅与 Charlson 病死率指数为 0 且年龄 <60 岁的男性的 PCSM 降低相关，这表明其他原因的死亡风险仍然相当大。这一发现强调了在根治性前列腺切除术中仔细选择病人的重要性，但没有考虑到这种治疗提供的潜在生活质量益处，如减轻局部症状如尿道阻塞或长期 ADT 的需要。
表 4 高危前列腺癌手术治疗后的肿瘤学结果
注释：ADT，雄激素剥夺治疗；bGS，活检 Gleason 和；c，临床疾病分期；GS，Gleason 和；HR，高危；NCCN，国家综合癌症网络；NR，未报告；VHR，极高风险；RT，放射治疗。
多模式治疗
多模式治疗会增加高危前列腺癌男性的并发症的风险。大量的不良事件与涉及手术和放射治疗的联合治疗方法有关。可惜的是，目前还没有前瞻性、高质量以患者为中心的研究，比较多模式治疗与单独手术或放疗后的身体和功能结果。
术后放疗过度治疗？
三个随机试验（SWOG S8794、ARO 96-02 和 EORTC 22911）评估了前列腺切除术后放疗对有不良病理的男性患者的作用。SWOG S8794 研究表明，在随机分配到辅助放射治疗的男性中，转移率降低了 29%，总体生存率降低了 28%（中位随访时间为 12.7 年）。
ARO 96-2 显示临床疾病进展减少了近 50%，而 EORTC 22911 辅助放疗的生化失败减少了 51%，在这两项研究中，都没有总体生存优势。
虽然这些研究构成了 I 级证据支持前列腺切除术后辅助放射治疗而非观察，但挽救性放疗的作用并未得到评估。然而，在当代的队列中，术后放疗通常是挽救放疗（即在发生生化复发的个体中），以尽量减少过度治疗。
三个前瞻性试验（RADICALS、GETUG-AFU 17 和 RAVES，平均随访时间为 47～61 个月）的初步数据汇总的荟萃分析结果支持：接受早期挽救放疗的患者与接受辅助放疗的患者之间，PSA 相关的生化失败率没有差异。
一些研究报告了高危前列腺癌患者术后放疗率（5.9％～52.9%）的数据（表 4）。在同期多中心前列腺癌队列中，22.3% 的 NCCN 高危患者和 33.7% 的 NCCN 极高危患者接受了术后放疗。
在另一项对前列腺切除术治疗的 cT3-T4 前列腺癌患者的研究中，52.9% 的参与者接受了辅助放疗和/或 ADT 治疗。在另一个单中心研究中，估计 10 年后的二次治疗率为 24％～65%。
这些研究间二次治疗率的差异可能反映了研究时间段的变化、治疗后的监测模式以及研究机构对辅助放疗或挽救放疗的偏好。到目前为止，还没有临床试验评估辅助放疗对高危局限性前列腺癌患者的诊断作用。
新辅助和辅助治疗
I-II 期试验评估了各种形式的 ADT 和多种 ADT 与化疗药物的组合，包括埃司他丁和依托泊苷、多西他赛和紫杉醇与卡铂和埃司他丁的组合。这些研究报告了大量的阴性结果，并且在手术中发现了对这些治疗的不同病理反应。
对三个评估新的抗雄激素疗法（即度他雄胺、阿比特龙和恩扎鲁胺）的研究所系列数据的汇总分析表明，接受这些药物治疗的患者中，有 14% 在前列腺切除术时出现病理降期，新辅助治疗与 3 年时生化失败率的降低有关。
两个 III 期试验，GETUG-12 和 CALGB 90203 评估了新辅助剂 ADT 与多西他赛和埃司他丁联合使用的情况。GETUG-12 在法国 26 家医院进行（2002-2006），高危前列腺癌患者（cT3-cT4，GS ≥ 8，PSA>20 ng/ml 或病理分期的阳性淋巴结的男性，尽管术前 CT 或 MRI 扫描呈阴性结果），但在局部手术或放疗前，随机分配进入 ADT 和四个周期的多西他赛和雌二醇氮芥化疗或者单独进行 ADT。
所有患者在入组后 12 周内进行盆腔淋巴结清扫分期。在这项研究中，大多数患者接受了放疗（87%），尚未报告病理反应。在 GETUG-12 中，与单纯应用 ADT 治疗高危局限性前列腺癌患者相比，新辅助 ADT 联合化疗可使 8 年无复发生存率提高 30%。
2019 年报告了 CALGB 90203 的结果。这项研究随机分配 788 名高危、临床局限性前列腺癌患者接受新辅助化疗（6 个周期的多西他赛加 ADT）或单纯手术。
与单纯手术组相比，新辅助化疗组的疾病分期较低（pT1-pT2 为 41% vs 23%），精囊浸润率（32% vs 41%）、淋巴结侵犯率（19% vs 27%）和手术切缘阳性率（18% vs 45%）。这些患者的长期肿瘤预后尚未正式报告，但研究的中期数据表明，两个治疗组在 3 年无生化进展生存率方面没有差异。然而，接受新辅助化疗加 ADT 治疗对总生存率有好处。
PROTEUS 是一项正在进行的 III 期国际多中心试验，研究新辅助 ADT 和雄激素受体抑制剂阿帕他胺。这项试验从 19 个国家招募参与者，目的是招收 1500 名患有局部高危或局部晚期前列腺癌的男性。患者将被随机分配到 12 个治疗周期的阿帕他胺加 ADT 或 ADT（根治性前列腺切除术前 6 个周期，术后 6 个周期相同的治疗周期）。主要研究终点为病理完全反应和无转移生存率。
来自 CALGB 90203 的成熟结果和 PROTEUS 试验的数据有望为指导新辅助治疗高危局限性前列腺癌提供进一步的证据。同时，新辅助治疗应仅作为研究方案的一部分提供，因为系统治疗的毒性增加，且缺乏明确的证据证明肿瘤有益处。
一些研究评估了高危前列腺癌患者根治性前列腺切除术后辅助全身治疗的作用。在一组 459 名前列腺切除术后患有高危疾病的男性被随机分为 6 个周期的多西紫杉醇辅助治疗，每 3 周不服用强的松，或进行监测。在本研究结束时（中位随访时间 56.8 个月），两组术后生化进展率无显著差异。同样，VA CSP553 研究随机分配 289 名高危患者在术后接受强的松辅助化疗（多西他赛）或监测，发现积极治疗不能改善无进展生存率。
未来发展方向
在高危局限性前列腺癌患者中，病理和临床结果是明显不同的。这种变化的结果表明发展个体化方法治疗高危患者的重要性。需要肿瘤特征和种系细胞生物学的分子标记物来增强目前高风险患者的风险分层方法，并将有助于朝着癌症护理个性化治疗的方向发展。
根据肿瘤控制的需要和对其他疗法（包括全身治疗和放射治疗）的预期反应，对高风险局部癌症进行手术治疗。诊断影像学的进步有望改善疾病的诊断分期。结合改进的生物学和影像学数据，有望改善高危局限性疾病患者的手术选择，并为新辅助和辅助治疗相关的临床决策提供信息。
对于高危局限性前列腺癌患者，将根治性前列腺切除术作为一线治疗方式的使用已经增加。手术优先的优点包括避免 ADT，降低症状性局部复发率，充分的病理分期和减少晚期不良反应。一些手术治疗的患者可以在前列腺切除术后实现高危前列腺癌的治愈，而无需辅助治疗，这一观察结果为研究影响个体化治疗建议的患者相关因素提供了动力。
对于其他患者，根治性前列腺切除术可能是多模式治疗方法的第一步，提供持久的肿瘤控制。鉴于高危前列腺癌患者的病理学和肿瘤学结果的不均一性，有必要开发预测性生物标志物来指导患者选择最佳的初始治疗策略。
最后，需要继续进行试验，以了解如何最好地治疗高危、局限性前列腺癌的男性。来自于诸如 SPCG-15 和 PROTEUS 等长期试验的数据，以及来自 CALGB 90203 的成熟数据，有望对指导高危、局限性疾病的治疗有帮助。
